X
Proactieve zorgplanning

Proactieve zorgplanning door alle zorgverleners is een centraal thema van het Provinciaal Palliatief Team Groningen. Proactieve zorgplanning is aan de orde bij patiënten die aan de criteria voldoen zoals die genoemd zijn in het ‘Hulpmiddel bij het in kaart brengen van palliatieve patiënten’. Zodra een patiënt geïdentificeerd is, wordt het proactieve zorgplan ingevuld door de arts, samen met een betrokken (wijk)verpleegkundige. Hierbij horen 4 documenten, te weten: het palliatief overdrachtsdocument, een handleiding voor hulpverleners, de patiënteninformatie en een brief aan de arts.

Het palliatief overdrachtsdocument bestaat uit vier formulieren:

  1. Basisgegevens. Hierop worden de gegevens van de patiënt ingevuld, de contactgegevens van familie, de diagnose en relevante voorgeschiedenis en levensverwachting, en het beleid t.a.v. opname ziekenhuis, medicatie en reanimatie, evenals informatieverstrekking t.a.v. euthanasie en palliatieve sedatie. Daarnaast de patiënt gevraagd een karakterschets van zichzelf te geven.
  2. Actuele situatie palliatieve domeinen. Op dit formulier wordt de actuele situatie van een patiënt beschreven, uitgesplitst naar de verschillende palliatieve domeinen: somatisch, zorgverlening-ADL, sociaal-financieel, psychisch, en zingeving.
  3. Medicatie: mutaties en bijzonderheden. Dit formulier vormt een aanvulling op een kopie van het meest recente medicatieoverzicht. Hierop wordt aangegeven of medicatie doelbewust is gewijzigd of gestaakt, onder vermelding van de reden (bijv. bijwerkingen of onvoldoende effect).
  4. Proactief palliatief zorgplan. Op dit formulier wordt aangegeven welke problemen in de toekomst verwacht kunnen worden, wat er gedaan kan worden als ze zich voordoen en wie er dan gebeld moeten worden. De formulieren worden bij overdracht van de tweede naar de eerste lijn meegegeven aan de patiënt. Het overdrachtsdocument palliatieve zorg blijft bij de patiënt. Indien thuiszorg betrokken is bij een patiënt, kan het document worden bewaard voorin het logboek van de thuiszorg.

Na afloop van het zorgproces wordt het proactief zorgplan ingeleverd in het kader van het project proactieve zorgplanning van Ligare. Daarvoor moet dit voorblad gebruikt worden.
 

Voor vragen over proactieve zorgplanning kunt u terecht bij: