Het NPZR&o heeft subsidie ontvangen van de programmacommissie Op één lijn, van ZonMw, voor het project ‘Samenwerken in palliatieve zorg’. Dit project beoogt een grotere samenhang te brengen en meer deskundigheid, zodat een patiënt continuïteit van zorg ervaart en ruimte krijgt om zijn leven af te ronden. Deze subsidie is een enorme stimulans om te komen tot daadwerkelijke samenwerking.

Palliatieve zorg is bij uitstek multidisciplinaire zorg, waarbij de samenwerking tussen organisaties van wezenlijk belang is om continuïteit van zorg bij patiënten te kunnen waarborgen. Binnen het Netwerk Palliatieve Zorg Rotterdam en omstreken moet deze zorg gegeven worden binnen de context van een grote stad en zijn omliggende gemeenten. Dit betekent veel zorgaanbieders in een concurrerende omgeving, waardoor samenwerking extra lastig is.

Zowel patiënten als hulpverleners geven aan hiaten te ervaren in de samenwerking, met daarbij een groot verschil in deskundigheid. Zo ervaren patiënten onder meer dat de continuïteit van zorg niet geborgd is en dat er een gebrek aan informatie is. Zorgaanbieders ervaren bijvoorbeeld dat het aanbod van zorg onoverzichtelijk is en dat de overdracht beter kan worden geregeld.

Proefregio
Twee jaar geleden is in een proefregio (de Rotterdamse deelgemeente Kralingen/Crooswijk) een project gestart om bovenstaande problematiek aan te pakken. De huisartsen, thuiszorgorganisaties en intramurale instellingen hebben afspraken gemaakt over het gelijktijdig implementeren van een aantal instrumenten en het maken van lokale samenwerkingsafspraken. De instrumenten zijn onder meer gebruik van het Zorgpad Stervensfase en Consultatief Palliatief Team. Voor aanvang zijn alle participerende organisaties geschoold in het werken met deze instrumenten. Het project wordt gevolgd met onderzoek door de Hogeschool Rotterdam.
Na twee jaar zijn de resultaten positief: de lijnen tussen hulpverleners zijn korter; er is een samenwerkingskaart; participanten zijn geschoold en geïnterviewde patiënten zijn tevreden over de zorgverlening. Daarom is bij de programmacommissie Op één lijn van ZonMw een subsidieaanvraag ingediend. We zijn er trots op dat deze aanvraag is gehonoreerd én met een zeer goede beoordeling!

Het project ‘Samenwerken in palliatieve zorg’ bestaat uit twee delen. Het NPZR&o wil eerst het opgebouwde concept uitvoeriger uitwerken en evalueren en vervolgens gereed maken voor verdere uitrol binnen haar werkgebied. Het beoogt een grotere samenhang te brengen en meer deskundigheid, zodat een patiënt continuïteit van zorg ervaart en ruimte krijgt om zijn leven af te ronden.

Doelstelling project
Het project beoogt te komen tot sluitende samenwerkingsafspraken, gelijktijdig gebruik van een aantal instrumenten en scholing. De toepassing van deze kennis en inzichten in het werkgebied is gericht op de verhoging van de kwaliteit van zorg voor patiënten en naasten en op tevredenheid van hulpverleners over de samenwerking. De inzet van verschillende instrumenten vormt een toolkit/checklist voor goede (palliatieve) zorg in de eerstelijns gezondheidszorg. Betrokken zorgprofessionals zijn geschoold op een aantal basiscompetenties en in de toepassing van de diverse instrumenten. De instrumenten stimuleren de totstandkoming van de samenwerking en dragen bij aan de realisatie van goede zorg.

De instrumenten zijn onder meer:

• Landelijke Eerstelijns Afspraken: de Landelijke Eerstelijns Samenwerking Afspraken (LESA) geeft richtlijnen voor samenwerking tussen huisartsen en wijkverpleegkundigen bij het verlenen van palliatieve zorg aan patiënten in de thuissituatie en houdt daarbij rekening met de verschillen in taken en verantwoordelijkheden. De LESA is opgesteld door een werkgroep van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en door de Landelijk Vereniging van Wijkverpleegkundigen, nu V&VN eerstelijn en wordt binnen dit project toegesneden op de lokale situatie. Hierdoor ontstaan de Lokale Eerstelijns Samenwerkings Afspraken, zoals deze in Kralingen/Crooswijk zijn ontwikkeld.
• Het aanbieden van Continuïteitshuisbezoeken: het doel van de Continuïteitshuisbezoeken door wijkverpleegkundigen, is het aanbieden van continuïteit in de zorg aan palliatieve patiënten, die al of niet (poli-)klinische behandelingen ondergaan en die op het moment van aanmelding geen CIZ-indicatie hebben voor verpleegkundige thuiszorg.
• Het werken met het Zorgpad Stervensfase: het Zorgpad Stervensfase bevat onder meer een checklist en suggesties met betrekking tot behandeling, verzorging en begeleiding van terminale patiënten gedurende de laatste levensdagen en is gericht op de verbetering van de organisatie en kwaliteit van de zorg.
• Gebruik maken van het Consultatief Palliatief Team: dit is een team van deskundigen binnen de palliatieve zorg, dat onder meer door huisartsen en wijkverpleegkundigen geconsulteerd kan worden bij vragen over patiënten in de palliatieve fase.
• Doelgroepen

Casuïstiekbesprekingen
Inmiddels is aanvullend contact gelegd met de huisartsenpost op het terrein van het St. Franciscus Gasthuis. Tenslotte wordt een groot deel van de zorg buiten kantooruren geleverd. Ook zijn aanvullend nog andere instrumenten ingezet, zoals het palliatief zorgregister en de After Death Analysis (ADA). Dit gebeurde in een kleine lokale setting. Het palliatief zorgregister zorgt ervoor dat een groep huisartsen met eerstelijnsverpleegkundigen patiënten bespreekt, die een diagnose ongeneselijk ziek te horen hebben gekregen en een levensverwachting hebben van een jaar of minder. Dit overleg wordt ondersteund door iemand uit het Consultatief Palliatief Team.
Bij ADA wordt na overlijden besproken welke instrumenten al dan niet zijn ingezet. Het activeert iedereen, omdat zo aandacht wordt gevestigd op het gebruik van instrumenten.
Voor beide werkwijzen is gekozen, omdat deze kunnen zorgen voor een borging van het gebruik van de instrumenten. De ADA en het palliatief zorgregister zijn beproefde werkmethoden in Engeland. Over de implementatie vindt intensief contact plaats met huisartsen in Amsterdam. Zij hebben veel positieve ervaringen opgedaan met het werken volgens deze procedure.

Doelgroepen
Het project ‘Samenwerking in palliatieve zorg: implementatie Zorgprogramma Palliatieve Zorg’ richt zich op twee doelgroepen:

1. Patiënten met een ongeneeslijke ziekte of aandoening en hun naaste. Wanneer de zorg goed is georganiseerd en symptoombestrijding is geregeld, ontstaat er ruimte om afscheid te nemen. De eerste twee zaken zijn hierbij voorwaarden voor de derde. Door dit te regelen, ontstaat er ‘ruimte’ voor de patiënt om zoveel mogelijk de regie te voeren.
2. Beroepskrachten, om de doelstelling van de eerste doelgroep te bereiken, moeten professionals geschoold worden. Zij behoren over de juiste houding, kennis en vaardigheiden te beschikken.

Aanpak
Nadat in 2011 de implementatie van het project binnen Kralingen/Crooswijk verder verstevigd is, wordt gekeken naar de succes- en faalfactoren van multidisciplinaire samenwerking. Het eindresultaat levert een implementatieplan (inhoudelijk en procesmatig) op, zodat het project uitgebreid kan worden naar de andere gebieden binnen het Netwerk Rotterdam en omstreken.

De ketens die volgen zullen starten met een quick-scan, die onderzoekt of zorgverleners bekend zijn met de instrumenten en in hoeverre deze gebruikt worden. Vervolgens vindt scholing plaats en worden samenwerkingsafspraken gemaakt. Verder zullen focusgroepbijeenkomsten worden gehouden en patiëntevaluaties.

Projectgroep
De projectgroep wordt geleid door de voorzitter van het NPZR&o, in samenspraak met de projectleider en netwerkcoördinator. De andere leden van de projectgroep zijn de directeur van Leerhuizen Palliatieve Zorg, een senior adviseur van Zorgimpuls, een assistent-lector van de Hogeschool Rotterdam, een directeur van een thuiszorgorganisatie, een regioconsulent van Zorgbelang, een adviseur van het IKNL Rotterdam en een vertegenwoordiger vanuit de huisartsen. 

Meer informatie
Mocht u vragen over het project hebben, dan kunt u contact opnemen met de projectleider Ariane Hamming, via ariane@planet.nl of per telefoon op 06 51 60 30 83.