Onverklaarde onrust en pijn

De consultvrager is een waarnemend huisarts die op visite is gevraagd bij een man van 91 jaar. Negen maanden geleden is bij hem een rectumcarcinoom gevonden. Er volgde een operatie waarbij het distale deel van het colon verwijderd werd. Een half jaar later ontstond echter een zwelling in de lies. De zwelling bleek te berusten op een lymfogene metastase. Bij verder onderzoek bleken ook metastasen in botten, spieren en in de longen te zitten.

De patiënt woont met zijn echtgenote in een verzorgingshuis. Ze hebben vier betrokken kinderen en een aantal kleinkinderen. Hij is nu in het terminale stadium gekomen; de levensverwachting lijkt enkele dagen, maximaal twee weken. Enkele dagen geleden is hij thuis gekomen uit het ziekenhuis. Hij was opgenomen vanwege heftig braken. In het ziekenhuis werd de diagnose ‘ileus bij gemetastaseerd coloncarcinoom’ gesteld. Er werd besloten alleen nog symptomatisch te behandelen. Hij is met een morfinepomp thuisgekomen.

Een dag later is door de huisartsenpost gestart met continue palliatieve sedatie vanwege een onbehandelbaar delier. De patiënt was erg onrustig en toediening van haloperidol in voldoende dosering (2dd 5 mg) had niet geholpen. In twee dagen tijd is de hoeveelheid midazolam in stappen opgehoogd van 1,5 mg per uur naar 20 mg per uur vannacht.
Ook is vannacht al een keer 25 mg levomepromazine toegediend. De morfinepomp is vannacht verhoogd van 12 naar 18 mg per uur. De patiënt ligt in bed en is niet aanspreekbaar. Hij braakt niet meer. Hij heeft een urinekatheter die nauwelijks meer produceert. Ook het stoma, aangelegd na de operatie, produceert alleen nog wat vocht. Maar de patiënt is onrustig, beweegt en kreunt soms wat. Het is niet duidelijk of en waar hij pijn heeft, maar bij iedere aanraking lijkt hij heftig te reageren en ineen te krimpen. Zijn echtgenote en kinderen lijken allen uitgeput te raken. Wat nu?

Bespreking
Deze casus heeft veel aspecten. Zo zou je kunnen kijken naar de indicaties en de techniek van palliatieve sedatie. Of naar de behandeling van een ileus, of van een terminaal delier. De uitputting van familieleden en de discontinuïteit in de eerstelijns (huisartsen)zorg vallen ook op. We gaan het daar allemaal niet over hebben, maar bespreken hier alleen het fenomeen van de onrust en pijn, die niet lijkt te verdwijnen door deze hoge dosis morfine.

Deze patiënt is met een morfinepomp thuisgekomen. Om de een of andere reden leek hij niet comfortabel. Door steeds wisselende artsen is toen palliatieve sedatie gestart, en zijn de midazolam- en morfinedoseringen steeds opgehoogd. Iedere keer dat er een arts kwam die geconfronteerd werd met deze niet comfortabele onrustige man is de actie blijkbaar geweest om de doseringen morfine en midazolam te verhogen. De patiënt is echter nog steeds onrustig en lijkt op iedere aanraking te reageren met extra pijn. We noemen dit fenomeen ‘opioidgeïnduceerde hyperalgesie’.

Opioid geïnduceerde hyperalgesie (OIH)
Opioidgeïnduceerde hyperalgesie wil zeggen dat de patiënt door een snelle verhoging van de opiaten averechts reageert en er paradoxale pijn en hyperalgesie ontstaan. Het lastige daarbij is dat de pijn aanvankelijk wel minder wordt, maar zeer snel weer terugkomt, waardoor de neiging is om verder op te hogen.
De pijn verandert dus van karakter. Was de pijn eerst gerelateerd aan de plaats in het lichaam waar de oorzaak van de pijn zat (in dit geval bijvoorbeeld in de buik), nu wordt de pijn meer diffuus in het hele lichaam gevoeld.
Vrij kenmerkend is dat de pijn zelfs door lichte aanrakingen opgewekt of verergerd wordt. Soms zijn er ook andere symptomen aanwezig, zoals myoclonieën (spierschokken), onrust of delirante verschijnselen. We weten niet precies hoe dit beeld ontstaat, al zijn er wel veel theorieën over. Een rol zal spelen dat de nierfunctie vermoedelijk achteruit gaat vanwege de terminale fase (beperkte intake, nauwelijks urineproductie), met als gevolg morfinestapeling.

Het herkennen van dit beeld kan veel ellende voorkomen. Immers, in plaats van meer heeft de patiënt juist minder opiaten nodig.

Wat is het advies als dit fenomeen op lijkt te treden?
  • Herkennen is heel belangrijk. Het onderscheid tussen onrust door pijn (al dan niet OIH) of door een delier is uitermate lastig.
  • Goed uitleggen aan de familie.
  • Verminder de huidige dosering opiaten fors (afhankelijk van de dosis zou je bijvoorbeeld kunnen halveren) en kijk wat er gebeurt.
  • Mocht de patiënt dit nog niet gebruiken, voeg dan zo mogelijk niet-opiaat-pijnstillers toe zoals paracetamol en/of NSAID’s.
  • Evalueer na enkele uren en spreek dan vervolgstappen af.
  • Overleg met een pijnspecialist over eventuele inzet van een ander opiaat.
  • Overleg desgewenst met een palliatie- of pijnteam.
Vervolg casus
Onze patiënt had een hoge dosering morfine die in korte tijd snel was opgehoogd. (18 mg morfine per uur iv komt overeen met 1300 mg morfine oraal per etmaal)
Het advies was om terug te gaan naar 10 mg per uur en daarnaast paracetamol zetpillen te gaan toedienen, op vaste tijden drie keer per dag. Hierop verminderde de onrust. Er werd ook nog een aantal andere maatregelen geadviseerd, zoals het toedienen van butylscopolamine, een middel dat meer specifiek tegen de buikkrampen bij de ileus werkt. Na deze veranderingen is patiënt rustiger geworden en een dag later rustig overleden.

Ten slotte

Hoewel opiaat geïnduceerde pijn erg zeldzaam is, is het belangrijk erop alert te zijn, met name als de dosering van de opiaten snel omhoog is gegaan.

Petra Blommendaal, huisarts, kaderarts palliatieve zorg
Marleen van Venrooij, huisarts, kaderarts palliatieve zorg
Palliatie Team Midden Nederland
Onverklaarde onrust en pijn