Casus over misselijkheid

Misselijkheid komt voor bij 31% van de patiënten in een vergevorderd stadium van kanker. Daarnaast heeft 10-50% van de patiënten die opioïden gebruiken last van misselijkheid en/of braken, met name in de eerste week van de behandeling of na dosisverhoging. Voor een goede behandeling is het belangrijk om de oorzaak van de misselijkheid vast te stellen zodat waar mogelijk causale behandeling kan worden ingesteld.

Casusbeschrijving

Meneer Jansen is een 76-jarige man die bekend is met prostaatkanker met uitzaaiingen in zijn botten. Hij is uitbehandeld en heeft naar verwachting nog enkele weken te leven. Hij heeft een pathologische fractuur van de bovenarm. De pijn hiervan is hanteerbaar met medicatie: paracetamol 3 dd 1000 mg en fentanylpleister 200 mcg 1 pleister per 3 dagen (deze is een week geleden opgehoogd van 150 naar 200 mcg). Hij heeft de daarnaast voorgeschreven Oxynorm 40 mg tegen doorbraakpijn de afgelopen week pas één keer nodig gehad. Als laxans gebruikt hij Macrogol/electrolyten, hiermee heeft hij dagelijks ontlasting.

Zijn belangrijkste klacht op dit moment is misselijkheid. Hij heeft al verschillende medicijnen geprobeerd op voorschrift van zijn huisarts (metoclopramide, domperidon, ondansetron). Omdat dit allemaal onvoldoende hielp is recent gestart met haloperidol 2 dd 1 mg maar ook dit doet nog weinig. Meneer is bedlegerig en komt alleen nog uit bed voor de postoel. Hij heeft weinig eetlust meer maar gebruikt nutridrink omdat zijn vrouw dat zo belangrijk vindt. Hij beseft goed hoe ziek hij is en dat zijn overlijden niet lang meer op zich zal laten wachten.

Meneer is gehuwd en heeft een zoon en een dochter en 3 kleinkinderen. De zorg loopt goed: zijn echtgenote kan het goed aan en wordt daarbij gesteund door de thuiszorg. Ook de familie is erg betrokken. Wel heeft meneer veel verdriet van het feit dat zijn zoon momenteel in scheiding ligt. Meneer geeft bij de verpleegkundige aan dat hij het moeilijk vindt afscheid te moeten nemen van het leven maar dat het wel ‘te doen’ zou zijn als hij maar niet zo misselijk was.

1. Wat kun je als verpleegkundige doen? (meerdere antwoorden mogelijk)

a. Een anamnese afnemen
b. Overleggen met de huisarts
c. Verpleegkundige interventies inzetten
d. a, b en c

Toelichting: antwoord d is juist.

Allereerst is het belangrijk om een anamnese t.a.v. de misselijkheid af te nemen:
Meneer Jansen is al langere tijd misselijk. De misselijkheid is eigenlijk continu aanwezig en wordt erger nadat hij wat gegeten of gedronken heeft. Hij heeft geen buikpijn, hoeft niet te braken en de misselijkheid is niet bewegingsafhankelijk. Hij heeft eigenlijk geen zin meer in eten en/of drinken, het staat hem juist tegen. De laatste 2 weken is hij 4 kilo afgevallen.
Als je deze gegevens in kaart hebt gebracht, kun je met de huisarts overleggen over de meest waarschijnlijke oorzaak en hoe de misselijkheid het beste bestreden kan worden. 

2. Bij het in kaart brengen kijk je naar de meest waarschijnlijke oorzaak van het probleem. Wat kunnen bij meneer Jansen onder meer oorzaken van zijn misselijkheid zijn? (meerdere antwoorden mogelijk)

a. psychogeen
b. hypercalciemie
c. obstipatie
d. medicatie
e. drinkvoeding
f. ileus

Toelichting: antwoorden a, b, d en e zijn juist.

De zorgen van meneer over zijn zoon in combinatie met zijn achteruitgang kunnen zeker een rol spelen, dit moet verder worden uitgevraagd. Meneer Jansen heeft botmetastasen, deze kunnen een verhoogd calciumgehalte (hypercalciemie) in het bloed geven, wat misselijkheid kan veroorzaken. Dit gaat vaak samen met sufheid en obstipatie maar daarvan is bij meneer Jansen geen sprake. Na overleg met de huisarts blijkt dat het calcium pas nog is geprikt en binnen de norm is. Deze oorzaak kunnen we voor nu dus uitsluiten.

Opioïden kunnen misselijkheid veroorzaken, zeker na ophoging van de dosering. Voor de patiënt is het belangrijk hierover goed geïnformeerd te zijn. De fentanyl is vorige week opgehoogd, als geen enkel anti-emeticum effectief is, zou een opioïdrotatie geïndiceerd kunnen zijn. Te grote intake in deze fase van zijn ziekte (bij anorexie/cachexie). In de terminale fase is extra drinkvoeding niet of nauwelijks geïndiceerd.

Op basis van de anamnese is het minder waarschijnlijk dat obstipatie en/of ileus de oorzaak zijn van de misselijkheid: meneer Jansen heeft immers regelmatig ontlasting en geen buikpijn. Uiteraard is lichamelijk onderzoek door de huisarts wel belangrijk.

3. Welke verpleegkundige interventies kun je inzetten? (meerdere antwoorden mogelijk)

a. diëtiste inschakelen
b. geestelijke verzorging inschakelen
c. voorlichting en begeleiding ten aanzien van voeding en vocht in de laatste levensfase
d. vochtbalans bijhouden
e. goede communicatie met de huisarts
f. goede mondverzorging
g. gebruik maken van een klachtendagboek om misselijkheid te monitoren.

Toelichting: b, c, e, f en g zijn juist.

Een goede begeleiding van de patiënt en zijn naasten is essentieel. Als verpleegkundige kun je hierin een belangrijke rol spelen. Emotionele aspecten, zoals het accepteren van het naderend overlijden en het verdriet over de scheiding van zijn zoon, zouden bijvoorbeeld bij meneer Jansen kunnen meespelen. De inzet van een geestelijk verzorger kan wellicht ondersteunend zijn.

Goede voorlichting over de rol van voeding en vocht in de terminale fase aan zowel meneer als aan zijn echtgenote is belangrijk is: de patiënt gaat niet (sneller) dood omdat hij niet meer eet en drinkt, maar hij eet en drinkt niet meer omdat hij terminaal is. Dit is een natuurlijk proces. Vocht en voeding kunnen in deze fase zelfs ongewenste symptomen zoals misselijkheid, oedeem, bronchiale secretie en incontinentie teweegbrengen. Het gevoel van dorst, waar men vaak bang voor is, kan worden voorkomen door een goede mondverzorging. Het inschakelen van een diëtiste of het bijhouden van een vochtbalans is om bovenstaande redenen niet zinvol in deze fase. Betrek zo nodig ook de huisarts bij deze gesprekken: heel belangrijk dat verpleging en huisarts overleg hebben met elkaar en op een lijn zitten. In afstemming met de patiënt kan overwogen worden een klachtendagboek bij te houden om de misselijkheid goed te kunnen monitoren: wanneer treedt de misselijkheid op, is er sprake van braken, hebben ingezette interventies resultaat etc. Eventueel kan hiervoor ook de mantelzorg ingeschakeld worden.

Bespreek ook welke houding voor meneer Jansen prettig is. Let hierbij op het feit dat hij een bovenarmfractuur heeft. Geef waar nodig of gewenst ondersteuning met behulp van kussens of andere mogelijke hulpmiddelen. Vraag na of meneer Jansen eerder last van misselijkheid heeft gehad en wat dan hielp, bijvoorbeeld bij ruim zittende kleding.

Algemene adviezen kunnen zijn: het vermijden van sterke geuren zoals bijvoorbeeld parfums of baklucht en zorgen voor een rustige (prikkelarme) omgeving en frisse lucht. Daarnaast kan afleiding, zoals het luisteren naar muziek, soms behulpzaam zijn. Evalueer het effect van de ingezette interventies en communiceer dit met de huisarts.

Mogelijke medische interventies:
• fentanyl roteren, naar bijvoorbeeld morfine subcutaan
• toevoegen van dexamethason naast de haloperidol
• levomepromazine (nozinan) als anti-emeticum inzetten

Samenvattend: interventies ter bestrijding van misselijkheid bij meneer Jansen
1. Oorzaak van de misselijkheid proberen te achterhalen en daarop interveniëren
2. Bespreek voor- en nadelen van voeding, niet meer aandringen, geen bijvoeding.
3. Biedt emotionele ondersteuning. Indien gewenst inzetten van geestelijke verzorging.
4. Zorg voor een frisse, prikkelarme omgeving en vermijd sterke geuren.
5. Zorg voor ruimzittende kleding en een prettige houding.
6. Goede mondverzorging, geef hierin eventueel de familie een taak. Vertel dat bijvoorbeeld op een pepermuntje of zuurtje zuigen weleens wil helpen, net zoals het drinken van koolzuurhoudende drank. Sabbelen op verse stukjes ananas kan soelaas bieden. Het gebruik van lemon swabs wordt afgeraden.
7. Zorg voor afleiding (bijvoorbeeld in de vorm van muziek)
8. Overweeg opioïdrotatie naar bijvoorbeeld morfine subcutaan.
9. Proefbehandeling met dexamethason starten, bijvoorbeeld met 5 mg subcutaan en dan eventueel afbouwen. Na 3 dagen stoppen wanneer geen resultaat.
10. Nozinan 2,5 mg 3dd oraal of 1 dd 3,25 mg in de wangzak of subcutaan.
11. PM omzetten van movicolon naar andere laxans als drinken niet meer goed gaat.

Literatuur 
http://www.pallialine.nl/misselijkheid-en-braken  
Casus over misselijkheid