Palliatieve sedatie

Casus van het consultteam Vallei en Veluwe

Het betreft een 68-jarige meneer, welke verkeert in de terminale fase van COPD. De huisarts belt na een al ingezette palliatieve sedatie dat de sedatie niet het gewenste effect heeft. De sedatie is ingezet vanwege het aanwezig zijn van twee refractaire symptomen; uitputting en dyspneu. Aanvankelijk leek sedatie comfort te brengen, maar de huisarts treft dhr. bij huisbezoek rechtop zittend in bed aan; dyspnoïsch en onrustig. De verpleegkundige en arts van het palliatief consulenten team kijken samen met de huisarts naar de mogelijke oorzaken van de moeizame sedatie. 

Om de situatie goed in kaart te brengen worden er aan de huisarts verhelderende vragen gesteld:

Diagnose en co-morbiditeit:
COPD Gold IV
Astma
Chronische decompensatio cordis 
DM type II 
Nierfunctie stoornis graad IV 
Jicht 
Alcohol abuses 
Morbide obesitas 

Actuele problematiek: Het bewustzijn is onvoldoende verlaagd, waardoor nu sprake is van discomfort. Dit uit zich in forse dyspneu en motorische onrust.  

Lichamelijke aspecten:
bedlegerig met motorische onrust 
geschat gewicht nu 100 kg 
blaaskatheter vandaag geplaatst 
vanochtend gelaxeerd middels klysma 
alcohol abuses 
roken  2-3 dd 
recentelijk urineweg infectie en pneumonie 
eet en drinkt nu niet meer  

Psychische aspecten: Onrust. Het uit bed willen komen. De huisarts heeft meerdere gesprekken gevoerd met meneer en zijn naasten. In deze gesprekken is uitvoerig gesproken over palliatieve sedatie. 

Sociale situatie:
zoon , betrokken en overbelast 
partner aan longcarcinoom overleden met akelig sterfbed 
wens op een goed en waardig sterfbed 

Levensbeschouwelijk: Niet religieus 

Organisatie van zorg: Thuiszorg aanwezig, maar nachtzorg wordt afgehouden.
 
Medicatie:
Haldol 10 mg i.m. eenmalig  
Midazolam 400 mg/ 24 uur s.c. 
Morfine 70 mg/ 24 uur s.c. 

Middelen die voor sedatie zijn gestopt zijn:
Oxazepam 30-50 mg/ 24 uur 
Temazepam 20 mg 1 x daags 1 

Prognose: +/- 1 week
Wanneer de verpleegkundige de informatie heeft verkregen van de huisarts, wordt er samen met de medisch consulent een werkhypothese opgesteld. Wat zou de oorzaak kunnen zijn van deze “falende” sedatie? 

Werkhypothese:

Het betreft hier een 68 jarige patiënt in de terminale fase van COPD met decompensatio cordis waarbij palliatieve sedatie is ingezet met onvoldoende sederend effect op Midazolam. Dit uit zich in motorische onrust, mogelijk een delier. Het onvoldoende sederend effect c.q. onrust kan veroorzaakt worden door decompensatio cordis, hypoxie, verstoorde electrolyten, langdurig gebruik van benzodiazepines en abrupt staken van roken of alcohol. Of mogelijk door angst door eerdere ervaringen, angst voor de dood? Angst voor dyspnoe?
 
Advies:
Midazolam 400 mg s.c per 24 uur zo laten, met bolus mogelijkheid van 20 mg a 2 uur. Start levomepromazine 25 mg s.c., en zo nodig na twee uur 50 mg extra. 
Voor de nacht 50 mg levomepromazine en vanaf morgen voortzetten 2 dd 50 mg s.c. Morfine zo laten. Indien de patiënt meer comfort ervaart en er is dan teken van dyspneu dan kan morfine worden verhoogd. Indien nodig kan een bolus van 10 mg s.c gegeven worden. Zo nodig elke 4 uur. Wanneer bolus meerdere malen is gebruikt, is het herbeoordelen van de basisdosering gewenst.  
Stop Haloperidol. Dit vanwege start Levomepromazine.  

Aandachtspunten:
Een aantal belangrijke (leer)punten voor een goede start van palliatieve sedatie en/of om het “falen” van een sedatie tot een minimum te beperken.  
Bij abrupt staken van het roken is een nicotinepleister het overwegen waard.  
Snelle Midazolam gewenning bij gebruik benzodiazepines, waarvoor hogere startdosis.  
Hogere startdosis bij obesitas of alcoholabuses.  
Defeacatie altijd beoordelen voor de start van sedatie. Indien nodig vooraf klysmeren.  
Mictie: overvulling van de blaas kan ontstaan, waarvoor voorafgaand aan sedatie een katheter is gewenst.  Bij complexere situaties voorafgaand aan sedatie mogelijkheid tot sparren palliatief consultteam overwegen.

In de casus leest u dat Haldol i.m. is gegeven. Als consultteam adviseren wij in deze fase om de Haldol subcutaan. te geven. Intramusculaire toediening is over het algemeen pijnlijker.  
Bij het diagnosticeren van een delier zou als meetinstrument een DOS schaal ingezet kunnen worden.
Denkt u ook aan de folder palliatieve sedatie voor naasten. Het  kan een mooie aanvulling zijn op de al verkregen mondelinge informatie. Deze folders zijn te verkrijgen via het IKNL.

Evaluatie: Twee dagen later is dhr. in alle rust overleden. Advies is door huisarts ingezet, waarna rust intrad.  

Heeft u vragen naar aanleiding van deze casus? Of vragen over een soortgelijke casus neemt u gerust contact op met het palliatief consultteam.
Palliatie Team Midden Nederland (PTMN): 088 - 755 55 55
PCT Vallei en Veluwe 0900 - 0400304

Palliatieve sedatie