Delier

Mevrouw B. is een 75 jarige vrouw, bekend met een pancreascarcinoom met uitzaaiingen in de lever. Drie maanden terug is aangegeven dat er geen ziektegerichte behandeling meer mogelijk is. Ze is thuis, sinds enige weken met twee keer per dag hulp van de thuiszorg voor de lichamelijke verzorging. Mevrouw heeft de wens uitgesproken om thuis te overlijden. De echtgenoot van mevrouw ondersteunt deze wens. Er zijn twee betrokken kinderen, maar gezien hun werk en woonplaats kunnen zij geen structurele hulp bieden in de zorg voor hun moeder.

De laatste weken gaat mevrouw achteruit. Ze kon tot enkele dagen geleden nog wel een paar uur per dag op zijn, maar is nu vrijwel volledig bedlegerig. Zij heeft last van obstipatie en wil niet meer drinken. Eten deed ze al nauwelijks meer. In verband met pijn in haar rug is de fentanylpleister twee dagen geleden verhoogd van 75mcg/h naar 100 mcg/h. Daarnaast gebruikt mevrouw 2x daags 1mg haldol, lactulose en zonodig metoclopramide en oxazepam.


De huisarts wordt ’s ochtends om 8 uur gebeld door de partner van mevrouw vanwege een onverwacht erg onrustige nacht met verwardheid en ook nu is zij nog niet helder. De huisarts legt een spoedvisite af. Bij lichamelijk onderzoek heeft mevrouw geen koorts, polsfrequentie is 90/min, bloeddruk 140/90. Mevrouw is wisselend aanspreekbaar, kan vragen niet adequaat beantwoorden, is niet icterisch, lijkt gedehydreerd met een wat rigide star uiterlijk. Ze geeft bij onderzoek drukpijn aan in haar onderbuik, verder geen duidelijke tekenen van pijn. De echtgenoot van mevrouw geeft aan dat de huidige situatie voor hem zwaar aan het worden is. Op basis van bovenstaande gegevens denkt de huisarts aan een delier.

Wat zijn de criteria op basis waarvan de diagnose delier gesteld wordt?a. Bewustzijnsstoornis en concentratieproblemen
b. Verandering in cognitieve functie (verwardheid, hallucinaties en wanen, geheugenstoornis)
c. Beloop: ontwikkelt zich in uren tot dagen met fluctuatie in de tijd
d. Er is een onderliggende lichamelijke oorzaak
Alle antwoorden zijn juist

Bij een delier zijn er drie problemen: er is sprake van een bewustzijnsstoornis (patiënt is niet helder, kan geen ‘normaal’ gesprek voeren, zit in een andere wereld en heeft geen normaal besef van zijn omgeving), een denkstoornis ( patiënt is gedesoriënteerd en heeft een gestoord kortetermijn geheugen) en een waarneemstoornis ( patiënt hallucineert en/of heeft waandenkbeelden).

Met welke observatieschaal kan een delier zo vroeg mogelijk onderkend worden?
a. HADS
b. DOS
c. VAS
d. REPOS
Antwoord b is juist (zie bijlage)



Wat kunnen in de situatie van mevrouw uitlokkende factoren voor het delier zijn ?

a. obstipatie
b. overbelasting echtgenoot
c. dehydratie
d. ophoging van de fentanylpleister
e. urineretentie
Antwoord a, c, d en e zijn juist

Toelichting
Obstipatie
Omdat mevrouw bij onderzoek drukpijn in haar buik aangeeft, is zij mogelijk geobstipeerd of heeft een urineretentie. Hier moet de huisarts bij lichamelijk onderzoek op letten. Mevrouw gebruikt bij haar opiaten 15 ml lactulose per dag, maar heeft dit de afgelopen dagen omdat ze niet wilde drinken niet frequent gebruikt. Ontlastingspatroon was onregelmatig de laatste dagen.

Overbelasting van de echtgenoot

De zorg voor een delirante patiënt is zwaar, zeker ook voor de naasten. Toch is dreigende overbelasting van de mantelzorger geen uitlokkende factor voor een delier. Bij een delier is altijd sprake van een lichamelijke oorzaak.

Dehydratie
Het is belangrijk dat een zorgvuldige afweging gemaakt wordt ten aanzien van het de eventuele toediening van vocht: is dit nog medisch zinvol, past het bij de wensen van de patiënt of betekent het een verlenging van het lijden? Uitgangspunt is het comfort van de patiënt.

Ophoging van de fentanylpleister

Ophogen van de dosering opioïden is één van de frequent voorkomende uitlokkende factoren van een delier, samen met metabole afwijkingen, infecties, recente operatie en hersentumor of hersenmetastasen.

Urineretentie
Bij verdenking van een volle blaas moet een blaaskatheter worden ingebracht. Afhankelijk van het verloop van het delier en de lichamelijke situatie kan deze nadien weer verwijderd worden.

Behandeling van onrust/delier
Het is heel belangrijk om onderscheid te maken tussen onrust veroorzaakt door pijn (in dat geval moeten opioïden verhoogd worden) en delier (dan moet indien mogelijk opioïden verlaagd of geroteerd worden). Als er sprake is van een delier moeten indien mogelijk en wenselijk uitlokkende factoren behandeld worden: denk met name aan bijwerkingen van medicatie, onttrekking van medicatie en middelen (alcohol en nicotine), metabole afwijkingen, infecties en dehydratie.
Daarnaast is het van belang aan patiënt en familie uitleg te geven over de oorzaak van de verwardheid en over veranderingen in bewustzijn, cognitie en gedrag. Bespreek dat patiënt zich tijdens het delier niet bewust is van handelingen en/of uitlatingen. De zorg voor een delirante patiënt is zwaar, overweeg daarom altijd ondersteuningsmogelijkheden voor naasten.

Niet medicamenteuze behandeling van een delier

Bij desoriëntatie:
• Patiënt zo min mogelijk alleen laten
• Vertel wie je bent en wat je komt doen
• Vertel patiënt waar hij zich bevindt
• Gebruik korte zinnen en korte vragen
• Beperk bezoek
• Ga in gezichtsveld van patiënt zitten aan een zijde van het bed
Bij wanen en hallucinaties:
• Ga niet mee in waanideeën maar geeft aan dat eigen waarneming anders is
• Praat met patiënt over echte gebeurtenissen
• Vermijd discussie
• Toon begrip voor emoties die wanen of hallucinaties opwekken
Bij motorische onrust:
• Waarborg veilige omgeving
• Ga zorgvuldig om met beschermende maatregelen (fixeren)
• Ga na of er factoren zijn die onrust versterken( retentieblaas, obstipatie)
• Stimuleer aanwezigheid vertrouwd persoon

Symptomatische medicamenteuze behandeling van een delier

Middel van eerste keuze bij de behandeling van een delier is haloperidol. Mevrouw gebruikt al tweemaal daags 1 mg haldol, de dosering hiervan kan worden opgehoogd. De maximale dosering haloperidol is 20 mg/24 uur bij orale toediening en 10 mg/24 uur bij toediening als druppels in de wangzak, subcutaan of intraveneus. Haloperidol is gecontraindiceerd bij patienten met de ziekte van Parkinson, in dat geval wordt meestal gekozen voor clozapine.
Bij blijvende onrust (ondanks adequate behandeling met haloperidol) kan gekozen worden voor benzodiazepines: diazepam, lorazepam of midazolam. Mocht desondanks onvoldoende effect optreden dan is consultatie van een psychiater te overwegen om eventuele andere middelen (olanzapine, risperidon, quetiapine, rivastigmine) te bespreken.
Bij een ondanks alles onbehandelbaar (= refractair) delier bij patiënten met een levensverwachting korter dan 1-2 weken is palliatieve sedatie geindiceerd.

Vervolg van de casus

Bij mevrouw was inderdaad sprak van een delier. In verband met obstipatie werd eenmalig een hoogopgaand klysma gegeven. Na op gang komen van defecatie werd bisacodyl 10-20 mg supp ’s morgens voorgeschreven omdat orale intake niet goed meer mogelijk was. Vanwege verdenking op uitlokking van het delier door ophoging van fentanyl werd de dosering weer verlaagd naar 75 mcg/h in combinatie met 4x daags paracetamol 1000 mg supp. De pijn nam hierdoor niet toe. Er bleek geen sprake van urineretentie, desondanks werd toch een blaaskatheter ingebracht omdat patiënte inmiddels vrijwel volledig bedlegerig was.
Gezien de levensverwachting was toediening van vocht bij mevrouw niet meer wenselijk. De thuiszorg werd gevraagd aandacht te besteden aan optimale mondverzorging. Mevrouw gebruikte al tweemaal daags 1 mg haldol, de dosering voor de nacht werd opgehoogd naar 2 mg. De zorg werd uitgebreid naar 24 uurszorg om de partner te ontlasten.
Een kleine week later is mevrouw rustig thuis overleden.

Palliatie Team Midden-Nederland (PTMN)

24/7 bereikbaar op 088-755 55 55

Delier